■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제16호서식] <신설 2020.  .  .>

과태료 감면 신청서

※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 색상이 어두운 부분은 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

즉시

신청인

성명

주민등록번호

휴대전화번호(전화번호)

받은 교육

또는 금연지원 서비스

[  ] 교육(과태료 금액의 100분의 50 감경)

[  ] 금연지원 서비스(과태료 전액 면제)

[  ] 보건소 금연클리닉         [  ] 금연치료 건강보험 지원사업

[  ] 집중치료형 금연캠프       [  ] 금연상담전화

위와 같이 교육 및 금연지원 서비스를 받았으므로 「국민건강증진법」 제34조제5항, 같은 법 시행령 제34조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2제2항에 따라 과태료 감면을 신청합니다.

년      월       일

신청인:                             (서명 또는 인)

시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

신청인

제출서류

과태료 감면을 위한 교육 또는 금연지원 서비스를 받았음을 증명하는 자료

유의사항

※ 휴대전화번호(전화번호)는 교육 또는 금연지원 서비스의 신청 및 이수 등에 필요한 사항을 안내하고 도움을 주려는 목적으로 이용되는 것으로 원하지 않으면 적지 않아도 됩니다.

자르는 선

과태료 감면 신청서 접수증

접수번호(보건소 작성)

접수일시(보건소 작성)

신청인 성명(보건소 작성)

귀하의 신청서가 접수되었습니다.

시·도지사 또는

시장·군수·구청장

관인생략

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]